Uroonkologie

Stellt der Urologe aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes, einer verdächtigen PSA-Dynamik oder eines auffälligen Befundes bei der Tastuntersuchung die Indikation zur Probenentnahme (Biopsie) aus der Prostata, besteht neuerdings die Möglichkeit dies als sogenannte Fusionsbiopsie MRT-gezielt durchführen zu lassen. Hierfür wird im Vorfeld ein sogenanntes „multiparametrisches MRT“ des Beckens durchgeführt und Ihre Prostata bzw. etwaige auffällige Areale nach genau festgelegten Kriterien (PIRADS-Kriterien) vom Radiologen bewertet. Gleichzeitig kann eine Aussage über den Lymphknoten- und Knochenstatus im kleinen Becken getroffen werden. Sollte Ihre Prostata vom Radiologen als völlig unauffällig bewertet werden, ist eine Biopsie unter Umständen nicht zwingend notwendig und es wird die Empfehlung zur Fortführung der Vorsorge inklusive regelmäßiger PSA-Bestimmungen ausgesprochen. Besteht weiterhin die Empfehlung zur Biopsie, zeichnet der Radiologe anhand Ihrer MRT-Bilder eine „Karte“ der Prostata und markiert hier neben den Organgrenzen auch die besonders auffälligen Areale. Bei der eigentlichen Biopsie, deren Durchführung weiter unten beschrieben ist, kann nun mit Hilfe eines Computerprogramms diese „Karte“ über ein mittels Ultraschall erzeugtes Echtzeitbild gelegt werden, d.h. die Bilder werden fusioniert. Diese Fusion ermöglicht uns einerseits eine gezielte Probenentnahme aus den markierten auffälligen Arealen und andererseits eine optimale systematische Biopsie der restlichen Prostata. Um das Infektionsrisiko zu minimieren, werden die Biopsien in unserer Klinik über die Haut des Dammes vorgenommen.

Der deutliche Vorteil der MRT-Fusionsbiopsie im Gegensatz zur konventionellen 10-12fach Biopsie über den Enddarm besteht darin, dass mit sehr hoher Sicherheit diejenigen Prostatakarzinome entdeckt werden, die gefährlich sind und einer weiteren Therapie bedürfen. Zusätzlich wird die Rate an unnötigen Folgebiopsien verringert. Zusammengefasst erhalten Patient und behandelnder Arzt hierdurch viel mehr Sicherheit für weitere klinische und therapeutische Entscheidungen. Das Team um Professor Hadaschik hat diese Methode 2010 mitentwickelt und deren exzellente Genauigkeit  in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg in zahlreichen Veröffentlichungen bestätigt.

Praktische Durchführung der Fusionsbiopsie

Nach einem Vorgespräch in unserer Poliklinik finden Sie sich am Tag des Eingriffs nüchtern in unserer Klinik ein. Der Eingriff selbst wird in der Regel ambulant in leichter Sedierung plus örtlicher Betäubung durchgeführt. Zur Erzeugung des live-Ultraschallbildes Ihrer Prostata wird ein kleiner Schallkopf in den Enddarm eingeführt. Nach erfolgter Fusion der „MRT-Karte“ mit dem Ultraschallbild kann der Operateur nun mit einer Biopsienadel gezielt Proben entnehmen, wobei die Nadel unter ständiger Ultraschallkontrolle durch die Haut des Dammes in die Prostata eingeführt wird. Nach dem Eingriff erhalten Sie einen kleinen Druckverband und dürfen unsere Klinik nach ausreichender Erholung in Begleitung am selben Tag verlassen. Eigenständiges Autofahren ist an diesem Tag jedoch strikt untersagt. Zur Befundbesprechung vereinbaren wir mit Ihnen bereits beim Vorgespräch einen Anschlusstermin in unserer Poliklinik.

Zu einer der wesentlichen Neuerungen der letzten Jahre gehört die Etablierung der Checkpointinhibitortherapie als neuartige Immuntherapie. Die Relevanz dieser neuen Therapieform zeigt sich in der Verleihung des Nobelpreises an die Entdecker dieses immunologischen Prinzips, das mittlerweile bei verschiedenen Tumoren routinemäßig genutzt wird. Das Wirkprinzip basiert auf der Beobachtung, dass bei manchen Tumoren die Immunzellen in der Tumorumgebung den Tumor nicht selbstständig angreifen können. Die Regulation der Aktivität der Immunzellen erfolgt über sogenannte Checkpoints, derer sich der Tumor bedient und damit die Immunzellen abschaltet. Unter bestimmten Voraussetzungen können wir diese Hemmung umkehren, und so die Wirksamkeit der Immunzellen wiederherstellen. Das Ausmaß des Nutzens einer derartigen Checkpointinhibitortherapie ist sehr verschieden und hilft bislang nur einem Teil der Patienten. In laufenden Studien untersuchen wir, wie wir die Wirksamkeit weiter verbessern und Patienten für eine derartige Therapie optimal aussuchen können.

Aktuell gehört die Immuntherapie zum festen Therapiestandard bei Nierenzell- und Urothelkarzinomen und wird von uns zu verschiedenen Zeitpunkten der Behandlung eingesetzt.

Neben der herkömmlichen bildgebenden Diagnostik wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), besteht heutzutage dank nuklearmedizinischer Methoden die Möglichkeit, biologische Prozesse oder bestimmte Gewebearten gezielt sichtbar zu machen. Hierfür verabreicht man dem Patienten radioaktiv-markierte Moleküle, sog. Tracer, die entweder am Stoffwechsel teilnehmen oder sich an Bindungsstellen der Zelloberfläche bestimmter Gewebe anlagern. Der Zerfall dieser Moleküle ist messbar und kann mit speziell hierfür entwickelten Geräten sichtbar gemacht werden. Man nennt dieses Verfahren Positronen-Emissionstomographie (kurz PET). Da die Bildqualität dieses Verfahrens alleine nicht ausreicht, wird das Verfahren mit einer Computer- oder Magnetresonanztomographie kombiniert und zeigt mit hoher Genauigkeit Orte mit erhöhter Stoffwechselaktivität bzw. gesteigerter Bindung für den eingesetzten Tracer im Körper an. Diagnostisch können hierdurch zum Beispiel Tumorreste oder Metastasen sehr viel besser gefunden werden, weswegen das Verfahren bei unklaren Befunden in der herkömmlichen Bildgebung oder bei einem Anstieg von Tumormarkern ohne radiologisches Korrelat eingesetzt wird.

Mit PSMA-11, einem Tracer der das Prostataspezifischen Membranantigen (PSMA) bindet, wurde 2012 in Heidelberg ein Molekül entwickelt, das die Prostatakrebsdiagnostik deutlich verbessert hat. Den größten Stellenwert hat dieses Verfahren vor allem nach erfolgter Therapie, so kann zum Beispiel bei einem erneuten PSA-Anstieg nach radikaler Entfernung der Prostata unterschieden werden, ob dieser lokal durch Krebszellen im ehemaligen OP-Gebiet oder durch Metastasen in Lymphknoten oder Knochen verursacht wurde. Anhand der dadurch gewonnenen Informationen können die behandelnden Ärzte zusammen mit Ihnen die bestmögliche Therapieentscheidung treffen und umsetzen.

Durch enge Zusammenarbeit mit der Klinik für Nuklearmedizin können wir Ihnen dieses Verfahren am Universitätsklinikum anbieten. Beachten Sie bitte, dass es sich hierbei um ein aufwändiges Verfahren handelt und die Indikationsstellung daher streng getroffen wird. Viele Krankenkassen übernehmen diese Untersuchung bislang nur nach vorheriger Begründung und Antragsstellung. Sofern wir die Durchführung einer solchen Untersuchung empfehlen, unterstützen wir Sie hierbei gerne.

• Laparoskopische Chirurgie (konventionell und roboterassistiert) inkl. Lymphadenektomie, Prostatektomie, Nephrektomie
• Transurethrale Resektion von Tumoren der  Blase
• Thermoablative Verfahren bei Tumoren oder Metastasen

Weitere Informationen finden Sie hier.

Die Entfernung der Blase mit Schaffung einer alternativen Harnableitung aufgrund eines onkologischen Befundes oder einer funktionellen Störung stellt für die meisten Menschen ein einschneidendes und belastendes Ereignis dar. Damit Sie und Ihre Angehörigen sich im Vorfeld eines Beratungsgesprächs in unserer Poliklinik oder einer vielleicht bereits geplanten Operation besser informieren können, möchten wir Ihnen hier einen Überblick über die Prinzipien und Möglichkeiten geben. Als onkologisch zertifiziertes Schwerpunktzentrum für Blasenkrebs verfügt unsere Klinik über eine lange und umfangreiche Expertise bei der Entfernung der Harnblase mit Schaffung einer alternativen Form der Harnableitung.

Grundsätzlich unterscheidet man bei der Harnableitung zwischen einer kontinenten und einer inkontinenten Form. Hiermit ist gemeint, ob der Patient selbst kontrollieren kann, dass Urin abgegeben wird oder ob der Urin den Körper von alleine in einen dafür vorgesehenen Auffangbeutel verlässt. Bis auf eine Ausnahme (Harnleiter-Hautfistel) ist allen Formen der Harnableitung die Verwendung von Darm, zumeist Dünn- seltener Dickdarm, gemeinsam. Hierfür wird in Abhängigkeit von der gewählten Harnableitungsform ein zwischen 20 und 60cm langes Stück Darm aus der Kontinuität genommen, die Blutversorgung bleibt dabei unbeeinträchtigt. Ziel ist hierbei die Schaffung eines künstlichen Reservoirs bzw. künstlichen Öffnung, durch die der Urin herausfließen kann. Der restliche Darm wird anastomosiert, d.h. die freien Enden werden miteinander vernäht, und ist danach unbeeinträchtigt in seiner Funktion. Die von der Blase abgesetzten Harnleiter werden nach Schaffung der Harnableitung mit dieser verbunden. Im Folgenden möchten wir Ihnen einen Überblick über die verschiedenen Formen der alternativen Harnableitung geben, die in unserer Klinik angeboten werden.

Kontinent oder inkontinent – was ist für mich die beste Wahl?

Die äußerliche körperliche Unversehrtheit ist neben dem Wunsch nach definitiver Behandlung eines bösartigen Befundes ein Hauptanliegen vieler Patienten. Auch wenn wir diese Haltung befürworten, gibt es aus medizinischer und/oder operativer Sicht bestimmte Einschränkungen, die hierbei im Rahmen der ärztlichen Sorgfaltspflicht beachtet werden müssen.

So praktisch und unkompliziert eine kontinente Harnableitung erscheint, ist hier ein hohes Maß an Disziplin und Eigenverantwortung notwendig um mit dieser Form der Harnableitung dauerhaft zu leben. Aufgrund fehlender nervaler Signale fehlt zumeist der natürliche Harndrang, weshalb die Neoblase oder der Pouch (s.u.) in bestimmten Abständen (auch nachts!) geleert werden müssen. Ansonsten kommt es aufgrund der Dehnbarkeit zu einer Überdehnung des Reservoirs, es kann sich nicht mehr vollständig entleeren und es entstehen Infektionen. Darüber hinaus bildet die Darmschleimhaut Schleim, der verklumpen kann. Patienten, die aufgrund verschiedener Einschränkungen diese Anforderungen nicht erfüllen, erleben daher mittel- und langfristig mit einer kontinenten Harnableitung mitunter eine Einschränkung der Lebensqualität.

Ein weiteres Problem besteht in den resorptiven Eigenschaften der Darmschleimhaut, d.h. die Rückgewinnung von Stoffen, was natürlicherweise eine Hauptaufgabe des Darmes  jedoch bei der Harnableitung unerwünscht ist. Hierdurch kann es zu einer Übersäuerung des Blutes (sog. metabolische Azidose) kommen. Diese ist zwar medikamentös korrigierbar, sollte aber Patienten mit einer bereits bestehenden Übersäuerung des Blutes durch eine Vorerkrankung (v.a. eingeschränkte Nierenfunktion) eher nicht angeboten werden.

Auch Alter und Vorerkrankungen können die Wahl der Harnableitung einschränken. Generell sind kontinente Harnableitungen operativ aufwändiger, die Operation dauert länger und ist daher im höheren Alter und/oder bei vorherrschenden Vorerkrankungen (v.a. Herz-Kreislauf und Lunge) wesentlich belastender. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen schränken die Wahl der Harnableitung ebenfalls ein.

Die Ausdehnung des Tumors schränkt die Wahl deshalb ein, da hierdurch z.B. eine Entfernung der Harnröhre notwendig wird oder bei lokal fortgeschrittener Ausdehnung eine anschließende Strahlentherapie zur Verbesserung des onkologischen Ergebnisses eine dort geschaffene Neoblase stark schädigen würde.

Die Vorstellung einen künstlichen Blasenausgang zu haben, ist für viele Menschen mit Scham und Ekel behaftet. Viele Menschen wissen jedoch nicht, dass dank einer umfangreichen Produktpalette an Hilfsmitteln eine nahezu normale Lebensführung, inklusive Sport, Schwimmen, Sauna, möglich ist. Auch die Handhabung fällt vielen Patienten und Angehörigen rasch leicht, zusätzlich kann hier ein ambulanter Pflegedienst Hilfestellung geben.

Die oben genannten Faktoren ersetzen niemals ein persönliches Gespräch. Zusammenfassend lässt sich aber sagen, dass die Entscheidung gegen eine kontinente Harnableitung langfristig auch eine Entscheidung für gute Lebensqualität darstellen kann. Gerne möchten wir auf Ihre Wünsche und Sorgen eingehen und auf Basis der oben genannten Punkte mit Ihnen gemeinsam die für Sie medizinisch und menschlich beste Entscheidung finden.

 Ileumneoblase

Die Ileumneoblase ist eine kontinente Form der Harnableitung, die unter Verwendung von Dünndarm (terminales Ileum) in unterschiedlichen Ausführungen gebildet wird. Diese neugebildete Blase wird mit der Harnröhre verbunden und befindet sich anatomisch in etwa im selben Bereich wie die natürliche Blase.  Als kontinente Harnableitung muss sie regelmäßig entleert werden und es besteht die Gefahr einer Übersäuerung des Blutes. Die Operation dauert zwischen 4 und 6 Stunden und ist technisch eher aufwändig. Nach der Operation ist ein kurzer intensivmedizinischer Aufenthalt notwendig, der Krankenhausaufenthalt dauert 10-14 Tage. Nach röntgenologischer Prüfung der Dichtigkeit wird ein intraoperativ eingelegter Blasenkatheter entfernt, ebenso entfernt man die temporär eingelegten Harnleiterschienen nach 3 Wochen unter stationären Bedingungen aus den Harnleitern.

Durch die schleimbildenden Eigenschaften der Darmschleimhaut muss vor allem anfänglich auf eine gute Spülung und später eine gute Entleerung geachtet werden. Die Schleimbildung nimmt im weiteren Verlauf ab und kann zusätzlich medikamentös beeinflusst werden.

Schematische Darstellung einer Ileumneoblase (mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Dr. H. Rübben)

Pouch

Beim Pouch wird wie bei der Neoblase ein Reservoir, ähnlich einer Kugel, aus Darm geschaffen. Diese Kugel wird nicht mit der Harnröhre verbunden, sondern erhält eine Verbindung mit einem kleinen, kaum von außen sichtbaren Ausgang in der Nähe des Nabels (genannt Nippel). Hierfür kann der Wurmfortsatz oder ein kurzes Stück Dünndarm verwendet werden. Der Ausgang wird so eingebracht, dass er nahezu dicht abschließt.  Für die Entleerung ist es notwendig einen sterilen Einmalkatheter über den kleinen Ausgang zu führen, sodass der Urin abfließen kann. Auch für diese Harnableitung besteht die Notwendigkeit einer regelmäßigen Entleerung sowie die Gefahr einer Blutübersäuerung. Die Operation dauert zwischen 4 und 6 Stunden und ist technisch eher aufwändig. Nach einem kurzen intensivmedizinischen Aufenthalt dauert der Krankenhausaufenthalt 10-14 Tage. Ein im Nippel eingelegter Katheter und die Harnleiterschienen verbleiben für ca. 3 Wochen und werden stationär entfernt, ein zusätzlich perkutan eingebrachter Katheter kann nach röntgenologischer Prüfung der Dichtigkeit entfernt werden. Nach Entfernung des Nippelkatheters erfolgt die Anleitung zur Katheterisierung, bei Bedarf kann hier Unterstützung durch spezielle ambulante Dienste angefordert werden. Auch beim Pouch muss wegen der Schleimbildung auf eine gute Spülung und Entleerung geachtet werden.

Schematische Darstellung eines Pouch (mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Dr. H. Rübben)

Ileumconduit

Abgeleitet vom lateinischen conduire (hindurchfließen) besteht das Prinzip dieser inkontinenten Harnableitung in der Schaffung einer Verbindungsröhre zur Bauchdecke. Ein hierfür ausgeschaltetes Stück des Dünndarms wird an einem Ende verschlossen, die Harnleiter in diesem Bereich neu eingepflanzt. Das offene Ende wird sodann mit der Bauchdecke verbunden und so ein künstlicher Ausgang geschaffen. Dieser kann mithilfe von speziell entwickelten Beutelsystemen versorgt werden, sodass der Urin vollständig aufgefangen wird. Diese Systeme müssen 2-3 Mal in der Woche gewechselt werden, die Handhabung wird Ihnen durch speziell geschultes Personal bereits im stationären Aufenthalt gezeigt. Operativ ist der Eingriff etwas weniger aufwändig als die kontinenten Harnableitungen, die Operation dauert zwischen 3 und 5 Stunden. In selteneren Fällen kann auch der Dickdarm (Sigmaconduit) verwendet werden, z.B. wenn gleichzeitig ein künstlicher Darmausgang notwendig ist und man eine zusätzliche Darmnaht vermeiden möchte. Nach einem kurzen intensivmedizinischen Aufenthalt beträgt die Dauer des Krankenhausaufenthaltes ca. 7-10 Tage. Die eingebrachten Harnleiterschienen werden nach 3 Wochen stationär entfernt.

Schematische Darstellung eines Ileumconduits (mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Dr. H. Rübben)

Harnleiterhautfistel

Hierbei handelt es sich (mit Ausnahme von perkutanen Nierenkathetern) um die einfachste Form der Harnableitung. Die Harnleiter werden nach dem Absetzen direkt mit der Bauchdecke verbunden. Die Versorgung erfolgt wie beim Conduit mittels spezieller Auffangsysteme. Der Eingriff ist technisch am unaufwändigsten und wird immer dann favorisiert, wenn die Operationszeit aufgrund von Alter oder Vorerkrankungen möglichst kurz gehalten werden soll oder eine Verwendung von Darm für die Harnableitung nicht möglich ist. Ebenso kommt dieses Verfahren in Betracht, wenn nur noch eine Niere zur Verfügung steht und man einen Darmeingriff vermeiden möchte. Nach intensivmedizinischer Überwachung beträgt der Krankenhausaufenthalt 7-10 Tage. Um ein Überwuchern der Harnleiteröffnungen durch die Haut zu verhindern, ist es mitunter notwendig die Harnleiteröffnungen dauerhaft mit Harnleiterschienen zu versorgen. Diese müssen ambulant in einem kurzen Eingriff (5-10 Minuten) ohne Narkose gewechselt werden. Die Intervalle hierfür liegen zwischen 4 und 6 Wochen.

Schematische Darstellung einer Harnleiterhautfistel (mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Dr. H. Rübben)

Radioliganden und Radionuklidtherapie beim Prostatakarzinom

In Kooperation mit den Kollegen der Klinik für Nuklearmedizin können wir Ihnen die Therapie mit sogenannten Radioliganden und Radionukliden anbieten. Hierbei handelt es sich um spezielle Moleküle, die sich entweder direkt an Tumorzellen (Radioliganden) oder durch Teilnahme an Stoffwechselprozessen (Radionuklide) in deren unmittelbare Nähe heften und lokal Strahlung abgeben, die schädigend bzw. zerstörend auf die Tumorzellen wirkt. Gleichzeitig wird das gesunde Gewebe im Körper so gut wie möglich geschont. Anwendung findet diese Form der Therapie dann, wenn die Erkrankung bereits fortgeschritten, d.h. metastasiert und kastrationsresistent ist und sich das Ansprechen auf andere Medikamente verringert oder gänzlich ausbleibt. Die Therapie findet über mehrere Wochen in Zyklen statt und wird je nach verwendetem Medikament ambulant oder jeweils einem kurzen stationären Aufenthalt durchgeführt. Voruntersuchungen können allesamt in bzw. über unsere Klinik und durch die Kollegen der Nuklearmedizin erfolgen, die mit uns und Ihnen gemeinsam die passende Therapieform festlegen.

Im Folgenden möchten wir Ihnen einen kurzen Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten geben:

177Lu-PSMA-Radioligandentherapie

Bei dieser Form der Therapie handelt es sich um die neuste und zugleich „zielgenauste“ Therapieform. Hierbei macht man sich die Bindung an eine Zielstruktur auf der Oberfläche der Tumorzellen zu Nutze, das sog. Prostataspezifische Membranantigen (PSMA). Die hierfür in den letzten Jahren etablierten Bindungsmoleküle wurden zunächst zur besseren Diagnostik von Metastasen des Prostatakarzinoms entwickelt und bei Untersuchungen mit dem PET-CT oder PET-MRT eingesetzt. In Verbindung mit dem Beta-Strahler Lutetium wird es nun auch zur Therapie von Metastasen eingesetzt. Man nennt diesen Bereich daher auch Theranostik (Therapie+Diagnostik). Da nicht bei allen Patienten bzw. Prostatakarzinomen im gleichen Maße PSMA auf der Zelloberfläche vorkommt, wird zur Vorbereitung der Therapie eine PSMA-PET-Untersuchung durchgeführt anhand derer man ein potenzielles Ansprechen abschätzen kann.

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Radium-223-Radionuklidtherapie (Xofigo®)

Bei Radium-223 handelt es sich um ein bereits 2013 zugelassenes Radiopharmazeutikum zur Behandlung von Knochenmetastasen beim Prostatakarzinom. Das Molekül nimmt am Knochenstoffwechsel teil und wird wie Calcium in den Knochen eingebaut, wodurch es in die Nähe der Metastasen gelangt. Die applizierte Strahlung erreicht aufgrund einer Reichweite von ca. 100 Mikrometern hauptsächlich die Tumorzellen der Knochenmetastasen, sodass das Knochenmark und auch der übrige Körper möglichst geschont werden können. In einer großen Studie (ALSYMPCA) konnte gezeigt werden, dass die Anwendung das Gesamtüberleben verlängern und das Auftreten von metastasenbedingten Knochenschmerzen und –brüchen hinausgezögert werden kann. Bei der Therapie ist es wichtig, dass keine Organmetastasen ausserhalb des Knochens bestehen und das Knochenmark eine ausreichende Funktion aufweist. Auch darf die Therapie nicht in Kombination mit dem Medikament Abiraterone (Zytiga®) erfolgen.

Schmerztherapie mit Radionukliden (Samarium-153-EDTMP)

Bei schmerzhaften Knochenmetastasen besteht die Möglichkeit diese zur Schmerzstillung mit Samarium-153-EDTMP zu behandeln. Die Therapie findet nicht nur beim Prostatakarzinom sondern auch bei anderen Tumorerkrankungen Anwendung, wenn andere schmerzstillende Maßnahmen bei ausgeprägter skelettaler Metastasenlast nicht ausreichen. Die Therapie ist rein symptomatisch und beeinflusst das Gesamtüberleben nicht.

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